Prise en charge de votre pathologie par la Sécurité Sociale
Selon les Caisses Primaires d’Assurance Maladie et selon le médecin conseil, on peut vous accorder une AFFECTION LONGUE DURÉE ou non.
L'affection Longue Durée (ALD)
Une affection de longue durée exonérante est une maladie qui nécessite un suivi et des soins prolongés (plus de six mois) et des traitements coûteux ouvrant droit à la prise en charge à 100 %. Le Code de la sécurité sociale fixe une liste de 30 ALD.
Il prévoit cependant que :
- des affections non inscrites sur la liste et répondant aux critères suivants : forme évolutive ou invalidante d'une affection grave caractérisée pour des soins d'une durée prévisible de plus de six mois ;
- et des polypathologies invalidantes nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à six mois.
soient considérées comme des ALD hors liste, c'est-à-dire que les dépenses liées aux soins de ces maladies soient prises en charge à 100 % par la sécurité sociale. Attention, seules les dépenses liées à votre pathologie sont remboursées à 100 % par la sécurité sociale.
La demande d'ALD
Le protocole de soins est un formulaire qui indique les soins et les traitements nécessaires à la prise en charge de votre maladie. Il est ensuite étudié par le médecin conseil de l’Assurance Maladie qui donne son accord pour la prise en charge à 100 % d’une partie ou de la totalité des soins et des traitements liés à votre maladie.
C'est le médecin traitant que vous avez choisi qui rédige votre protocole de soins, définissant l'ensemble des éléments thérapeutiques et mentionnant les médecins et professionnels de santé paramédicaux qui vous suivront dans le cadre de votre affection. Dans le cas de la névralgie pudendale, le médecin doit mentionner qu'il s'agit de "douleurs neuropathiques périphériques".
Il est important qu’il explique dans le détail votre pathologie et ses manifestations impossibilité de la station assise par exemple, d’où problème de déplacement, incontinence ou autre) et donc les conséquences en matière thérapeutique (prise en charge déplacement pour rééducation de … tant de fois, pendant tant de temps, etc).
Pourquoi ? De nouvelles maladies voient le jour fréquemment et le médecin conseil ne connaît pas forcément votre pathologie !